和歌山整体院リセット
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今気になる症状（ご来院の目的）は何ですか？（必須）
その症状はいつ頃からですか（必須）
どんな時に症状が強くなりますか（必須）
どのような効果を期待されていますか
未選択少しでも痛みが取れればよい日常生活が送れるようになりたい運動ができるようになりたい
現在、病院や治療院に通っていますか
お薬の服用状況
睡眠時間
未選択5時間未満5〜7時間7時間以上
運動習慣
未選択なし週1〜2回週3回以上
お仕事の姿勢
未選択座り仕事立ち仕事動き回る
ストレス
未選択少ない普通多い
気持ちの面で気になること（複数選択可）
気分が沈みがち不安を感じることが多い人と話すのが億劫眠れない・眠りが浅い何となくやる気が出ない身体の不調と気分が連動している気がする
その他
今までに大きな病気やケガをされたことはありますか
施術に対して不安なこと・ご希望
過去に経験した大きな出来事（トラウマ・喪失体験）がありますか
未選択なし最近2〜3年以内5年以内
施術頻度の希望
未選択1週間に1度2週間に1度3〜4週間に1度体を見てもらって相談したいとりあえず今回だけでいい
施術は必要なこと以外は話さず静かにしていたい
未選択はいいいえ
カウンセリングに時間をゆっくり取り、話を聞いてほしい
整体院の思いや施術について聞かせてほしい
ご来院のきっかけ（複数選択可）
紹介ホームページSNS
他に伝えたいこと
施術同意・免責事項を表示
このたびは「和歌山整体院リセット」をご利用くださり、ありがとうございます。和歌山整体院リセット」は体の各部の緊張を緩めることとリラクゼーションを目的とする施術を行っております。医療類似行為をするものではありません。「和歌山整体院リセット」での施術の結果として、痛みが改善したり、身体のバランスが整ったように感じられることもありますが、これらは、医学的な治療効果を保証するものではなく、効果には、個人差があります。「和歌山整体院リセット」では、身体の状態に寄り添いながら、自然回復力を引き出すことを目指し、安心して受けていただけるよう最大限の努力をもって、施術を行います。
上記事項に同意します